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多発性骨髄腫における維持療法について

多発性骨髄腫の治療

多発性骨髄腫は、体内に入ってきた異物など、非自己とみなした物質(抗原)から体を守る形質細胞が、がん化したことによって発症する病気です。多発性骨髄腫は、完全に治癒させることは難しい病気ですが、近年、造血幹細胞移植(正常な血液をつくる細胞を移植して、その機能を回復させる治療法)や、新しいタイプの薬が使われるようになり、治療成績はとても向上しています。
最初の治療は、患者さんの年齢や体力、合併症や臓器障害による症状などによって、造血幹細胞移植を行う場合と、2~3剤の薬を組み合わせて症状を緩和する治療を行う場合に大別されます。いずれも、異常に増えた骨髄腫細胞と骨髄腫細胞からつくられるM蛋白という異常な蛋白をできる限り減らし、症状を軽くすること、悪化させないようにすること、良い状態で長く過ごせるようにすることを目指します。

自家造血幹細胞移植を行う場合と行わない場合
多発性骨髄腫の治療に用いられる薬の種類

多発性骨髄腫の治療の流れ

多発性骨髄腫の治療経過

多発性骨髄腫の治療経過は、最初の治療後に奏効が何年も続く場合もあれば、骨髄腫細胞がなかなか減らず、薬を変更したり放射線療法と組み合わせたりと、いろいろな治療の工夫が必要な場合もあります(難治性)。
多くの患者さんは、最初の治療で奏効が得られた後、安定した状態が長く続きますが、その後、再発、治療、奏効を繰り返します。
新しい治療薬の登場により、奏効を維持できる期間は以前に比べ、とても長くなっており、骨髄腫は進行や症状をコントロールしながら、長くつき合う病気となっています。

自家造血幹細胞移植を行う場合

移植を行う予定の患者さんでは、後で行う自家移植に影響しないように、骨髄にダメージを与えない薬で骨髄腫細胞を減らす寛解導入療法が行われます。
寛解導入療法後、白血球を増やす薬などを使用して、患者さんの末梢血から造血幹細胞を採取し、凍結保存します。その後、体の中に残っている骨髄腫細胞を大量の抗がん剤により死滅させます。保存しておいた造血幹細胞を患者さんの体に点滴で戻し、しばらくすると造血幹細胞がはたらくようになり(生着)、正常な血球や免疫が回復していきます。

自家造血幹細胞移植を行わない場合

大量の抗がん剤の投与や移植の適応とならない患者さんでは、新しいタイプの薬を含め作用機序が異なる2~3剤を組み合わせた寛解導入療法が行われます。
薬の副作用や通院回数などを考慮して治療法が選択されます。

治療の奏効について

多発性骨髄腫では、治療コースごとに治療がどれくらい効いたか、効果判定が行われます。自家造血幹細胞移植を行った場合には、移植の約100日後に効果判定が行われます。
治療によって骨髄腫細胞やM蛋白が減少し、安定した状態が続くことを「奏効」といいます。尿中のM蛋白がどれくらい減ったか、骨髄中の形質細胞の割合はどうなったかといった指標により、部分奏効(PR)、最良部分奏効(VGPR)、完全奏効(CR)などと判定されます。
近年、新しい治療法の登場により、深い奏効が得られる患者さんの割合が増え、奏効の深さに応じて生存期間の延長がもたらされることが明らかとなり、より深い奏効を得ることが治療の目標とされるようになってきました。

治療がどれくらい効いたかを知る目安
治療効果と無増悪生存の関係

維持療法とは

維持療法の目的

維持療法とは、造血幹細胞移植や寛解導入療法後に得られた治療効果(奏効)を維持、あるいは、より深い奏効を得るために行われる治療です。寛解導入療法または初回化学療法よりも治療強度を下げ、単剤もしくは2剤による治療を継続し、再発までの期間の延長や生活の質(QOL)の維持を目指します。

維持療法で使う薬剤

維持療法では、多くはプロテアソーム阻害剤や免疫調節薬の単剤もしくは2剤で、通常1~2年治療が続けられます。病気の進行が抑えられ、副作用などの問題がない場合には、さらに長期間にわたって継続される場合もあります。ただし、治療の継続が困難な副作用や二次性発がんの可能性など、リスクとベネフィットを個々に検討する必要があります。
薬の種類や使用期間については、患者さんの状態や生活スタイル、副作用の発現状況などをみながら、総合的に判断して決められます。
維持療法は、定期的な通院は必要になりますが、最近では、治療薬の種類(プロテアソーム阻害剤、免疫調節薬など)、投与方法(経口剤、注射剤)や治療頻度(週1回、連日など)が異なる、様々な治療選択肢がでてきています。初回導入療法と比べても治療負担の増えない選択肢もあります。

寛解導入療法後の維持療法のイメージ

維持療法Q&A

維持療法による医療費の負担はどのくらいになりますか?
維持療法による医療費は、使用する薬の種類や量によって異なります。これまで受けてきた「初回の治療」より、使用する薬の数や投与回数が減り、医療費の負担も減ることが想定されますが、それでも高額になることがあります。この負担を軽くするしくみが「高額療養費制度」です。1ヵ月にかかった医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、それ以上は支払わなくてもよい、あるいは窓口で支払った後に戻ってくる制度です。1年間(直近12ヵ月)に4回以上、高額療養費の支給を受ける場合、4回目以降の自己負担限度額は下がります。
どのくらいの期間、維持療法で治療しますか?
使用する薬の種類や効果にもよりますが、通常、維持療法は1~2年程度行われます。
維持療法の薬の種類や期間は、最初の治療(移植あるいは導入療法)後の奏効度、その間に認められた副作用の種類や程度、患者さんの状態、生活スタイルなどを総合的に判断して決められます。
維持療法では、どのような副作用がありますか?

分子標的薬や免疫調節薬による維持療法では、自分で気づくことができる副作用や症状があらわれず血液検査などの結果から判明する副作用などが報告されています。なお、重症感染症や重度の下痢、脱水などは、早めに対処することが重要です。「なにかおかしい」、「いつもと違う」と感じたら、遠慮せずに主治医や薬剤師、看護師に相談しましょう。
症状や体調によって副作用があらわれやすくなる場合もあるため、普段から無理をせず、疲れたら休みリラックスして過ごしましょう。定期検査は必ず受けるようにしましょう。

副作用が起こった場合はどのように対応しますか?
副作用が起こった場合には、副作用の程度に応じて、薬の減量、休薬、症状に対する治療が行われます。副作用は薬によって頻度や時期、程度が異なり、患者さんの体調によってあらわれやすくなったりします。また、投薬後だけでなく、しばらくしてから副作用があらわれる場合もあります。気になる症状があるときは、主治医や薬剤師、看護師に相談しましょう。
なお、38℃以上の発熱・悪寒、呼吸困難、動悸や息苦しさ、空咳、片足だけむくむ、重度の下痢で水分がとれないといった症状があるときは、治療を受けている病院へすぐに連絡してください。

維持療法でみられる主な副作用について以下に示します。
末梢神経障害 末梢神経障害の発症機序は十分に解明されていませんが、手袋や靴下を着用する部分のしびれや痛みが起こることがあります。
症状 手足のしびれ、痛み、感覚の異常、チクチク感、ピリピリ感、手足に力が入らない、温度が分からない
対処 副作用の程度に応じて薬の量を減らす、投与間隔をあける、薬を変更するなどの対応が検討されます。
感染症 形質細胞のがん化により、異物から体を守るはたらきをする免疫グロブリン(抗体)がつくられなくなり、感染症にかかりやすくなります。多発性⾻髄腫に対する治療薬も感染症に対する抵抗力を低下させるため重症化しやすくなります。
症状 38℃以上の発熱
対処 解熱剤、抗生物質などによる治療が行われます。
日常生活上の注意点
  • 家に帰ったら、必ず手洗い・うがいをする
  • 食事や調理をする前、トイレの後、ペットに触ったときなど、こまめに手洗いをする
  • 外出時は、人混みを避け、マスクを着用する
  • 起床後、毎食後にうがいや歯磨きをして、口腔内を清潔に保つ
  • 毎日、入浴・シャワーで体を清潔に保つ
  • 庭や植木鉢の手入れの際は手袋を使う
  • インフルエンザや肺炎球菌などの予防接種を受ける
下痢 消化管は細胞分裂が活発なため抗がん剤によるダメージを受けやすく、また消化管運動が亢進するなどにより、下痢が起こりやすくなります。
症状 腹痛、重度の下痢(水様便が続く)
対処 副作用の程度に応じて薬の量を減らす、投与間隔をあける、薬を変更するなどの対応が検討されます。下痢止めの薬、抗生物質などが処方されることもあります。
下痢によって脱水症状が起こることがあります。水分と一緒に電解質(カリウムやナトリウム)が失われるため、室温のスポーツ飲料や麦茶などで水分を補給しましょう。
日常生活上の注意点
  • 消化の良いもの(豆腐、鶏肉、白身魚、はんぺんなど)を小分けにして食べる
  • 刺激の強いもの、冷たいもの、脂肪分が多いもの、繊維が多くて固いものはできるだけ避ける
  • 牛乳や乳酸菌製品は避ける
  • 生ものは避け、加熱したものを食べる
皮疹 皮疹などがあらわれることがあり、見た目の変化や手や足の動きに影響することがあります。
症状 皮疹、かゆみ、帯状疱疹
対処 抗ヒスタミン剤やステロイド薬(飲み薬や外用薬)などが処方されます。また、帯状疱疹の副作用が起こりやすい治療薬を使用する場合には、予防薬の投与も検討されます。
普段から皮膚を観察し、気になる症状(色の変化、かゆみや痛み、乾燥など)があらわれたら、速やかに相談してください。
日常生活上の注意点
  • 皮膚を清潔に保ち、乾燥させないように保湿する
  • 熱いお湯の使用は避ける
  • 紫外線、ケガ、虫刺され、摩擦、締め付けなどの刺激を避ける
  • ウールや化学繊維の衣類が直接肌に触れないよう、刺激の少ない木綿の肌着を着用する
どのような通院スタイルになりますか?

受診が必要な注射剤による治療もありますが、新しい治療法の開発により、週1回の飲み薬による治療も可能となっています。
飲み薬は、通院頻度を減らすことができ、仕事を続けやすいといったメリットもありますが、きちんと薬を管理し、自己判断で飲むのをやめたりせず、主治医から指示された服用方法を守ることが大切です。
副作用や効果のフォローアップなど定期的な受診は必要になります。

新型コロナウイルス感染症蔓延下において、維持療法における留意点はありますか?

新型コロナウイルス感染症蔓延下であっても、再発までの期間の延長や生活の質(QOL)を維持するために、維持療法は継続することが推奨されています。維持療法には通院頻度を減らすための工夫として、経口薬を用いた治療もあります。気になることがあるときは、主治医に相談しましょう。

監修:名古屋市立大学大学院医学研究科 血液・腫瘍内科分野 教授 飯田真介 先生